过敏性鼻炎与腺样体肥大

本文已经发表于《中国临床医生杂志》年

1.腺样体的重要性：

腺样体和扁桃体一样，是人类重要的免疫防御器官，位于鼻腔后部和咽部之间的关键部位，小儿腺样体和扁桃体一样，含有各个发育阶段的淋巴细胞,如B细胞、T细胞、浆细胞、吞噬细胞、树突状细胞等,既有体液免疫作用,也有细胞免疫作用。当细菌、病毒、支原体或过敏原等致病因子接触腺样体引起免疫应答后，腺样体和扁桃体可生成多种免疫球蛋白，如IgA、IgG、IgM、IgD和IgE。尤其分泌型IgA是上呼吸道膜表面抗感染、抗过敏的第一道免疫防御屏障，具有保护呼吸道、阻止感染原和过敏原进一步入侵。

腺样体肥大也称增殖体肥大，是一种儿童的常见病、多发病。腺样体可有生理性增生，自婴幼儿期起逐渐增大，6岁前增至最大，在6-8岁保持相对稳定，8岁后开始逐渐萎缩。腺样体可以因上呼吸道炎症(包括过敏性炎症和感染性炎症)的反复刺激而发生病理性的过度增生，当肥大超过50%以上时会引起缺氧性睡眠，并导致孩子身体和智力发育迟缓或障碍，或影响邻近器官如中耳炎，鼻窦炎、腺样体面容、上门牙坏死、咽炎和支气管炎，才称腺样体肥大。

2.过敏性鼻炎是引起腺样体肥大的主要原因

探讨腺样体肥大的病因对于腺样体肥大的治疗具有重要的指导意义。如果是过敏性鼻炎引起的腺样体肥大，即便是手术治疗，由于病因尚在，也可以导致腺样体复发或过敏性鼻炎向下蔓延引发过敏性哮喘或过敏性支气管炎等。腺样体肥大的病因较为复杂，且有一定争议。目前主要认为有以下病因：

2.1过敏性鼻炎：鼻粘膜的过敏性炎症所产生的鼻分泌物反复刺激隐藏在鼻腔后部的腺样体，从而引起或加重腺样体肥大。特别是当过敏性鼻炎合并鼻涕后流(医学上称吻后滴漏综合征)时，后流鼻涕对腺样体的刺激加重更易导致其肥大。当腺样体肥大出现鼻塞时，由于空气不经鼻子吸入的缘故，所以过敏性鼻炎的打喷嚏、流清鼻涕的症状也减少甚至消失了，仅仅表现为睡觉鼻塞和时常搓鼻子(有时揉眼睛)，这就是罹患过敏性鼻炎诱发了腺样体肥大的孩子却常常缺乏典型过敏性鼻炎症状的主要原因。

2.2鼻窦炎或鼻-鼻窦炎：鼻窦炎的脓性分泌物的炎性刺激是导致腺样体肥大的另一重要原因。由于过敏性鼻炎也是导致鼻窦炎或鼻-鼻窦炎的主要原因。故过敏性鼻炎在腺样体肥大的发病中的重要性不言而喻。

2.3反复上呼吸道感染：包括病毒感染、细菌感染或支原体感染，在炎性分泌物的反复刺激下，也可诱发腺样体肥大。反复呼吸道感染是腺样体肥大的次要因素。

2.4其他类型的鼻炎：如自主神经性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸细胞增多性非过敏性鼻炎(eosinophilicnonallergicrhinitis，ENR)的鼻分泌物也可以诱发腺样体肥大。

综上所述，可以认为过敏性鼻炎是腺样体肥大的主要病因。

3.临床表现及其危害

腺样体肥大主要发生在儿童，2-8岁是腺样体肥大的高发年龄段，8岁后发病率明显下降。鼻塞是腺样体肥大的主要症状，特别是睡觉时鼻塞更为严重，所以大多数腺样体肥大的症状主翼现在夜间睡眠的时间段。

3.1鼻塞和打鼾：因腺样体肥大可堵塞后鼻孔,其症状表现为不同程度的鼻塞，以夜间鼻塞为主，由于鼻呼吸道狭窄，故表现为睡觉打鼾、睡眠时张口呼吸、趴着睡觉、睡觉辗转反侧容易翻滚和初睡多汗等缺氧性睡眠的症状。严重者可以憋醒或出现睡眠呼吸暂停。

3.2.常并发鼻炎、鼻窦炎的症状：如可伴有过敏性鼻炎，可有遇到冷空气流清鼻涕或搓鼻子、揉眼睛(鼻痒和眼痒)等症状，偶打喷嚏、伴鼻窦炎可有黄浓鼻涕。说话时有鼻音或语音含糊。

3.3.腺样体面容：腺样体肥大可致长期张口呼吸,致使面骨发育障碍,上颌骨变长,硬腭高拱,鼻中隔偏曲，鼻唇沟消失、牙列不整,上切牙外露(严重外凸者可以压迫血管出现上切牙坏死，此时很容易误诊为龋齿)，咬合不良，上唇上翘呈拱桥状，下唇增厚外翻，鼻尖上翘,形成“腺样体面容”。由于缺氧导致面部肌肉活动乏力而出现面部表情呆滞。

3.4.生长发育迟缓：由于75%生长激素是在深睡眠时产生的，而腺样体肥大使患儿的睡眠常常处于浅睡眠状态，加上缺氧性睡眠，所以会严重影响孩子的身高和生长发育

3.5.大脑缺氧以及智力发育障碍的症状：表现为疲劳无力、精神萎靡、反应迟钝、注意力不集中、头晕、多动、进食缓慢、食欲不振和营养不良等症状。

3.6.并发中耳炎：腺样体位于咽鼓管口附近，肥大的腺样体可以压迫咽鼓管使之阻塞，从而引起渗出性非化脓性中耳炎,鼓膜内陷或中耳积液，可导致听力下降和耳鸣,有时会引起化脓性中耳炎。

3.7其他症状：由于鼻塞而经常张口呼吸，口腔后部的扁桃体担任了免疫屏障常可导致慢性扁桃体肥大,鼻分泌物后流可刺激下呼吸道黏膜,将炎症蔓延的下呼吸道，患儿易患支气管炎或哮喘。

4.诊断：

4.1病史：有过敏性鼻炎或鼻窦炎或反复呼吸道感染史

4.2症状：有典型的腺样体肥大的症状

4.3鼻镜：鼻内窥镜可见腺样体肥大，表现吻咽部软组织充血隆起，鼻后部或咽后壁附着鼻腔分泌物。过敏性鼻炎可以表现吻粘膜苍白、水肿。

4.4影像学检查：通常鼻咽部侧位片即可诊断，鼻咽部见鼻咽顶后壁软组织广泛肿胀、增厚，边缘光滑，鼻咽腔因腺样体占位而狭小。通常采用A/n比值对腺样体肥大进行诊断，当腺样体指数在0.6以下为正常，0.60～0.69者为轻度肥大，≥0.70为中度以上肥大。CT正中矢状面可显示腺样体厚度和气道前后径的大小，也表现吻咽部软组织弥漫性增生，气道受压变窄。MRI的矢状面可清楚地显示鼻咽顶后壁腺样体的肥大程度及气道狭窄的程度。伴有鼻窦炎时，影像学则有相应改变。

5.治疗：

5.1治疗原则的探讨：目前耳鼻喉科医生对腺样体肥大的主要治疗方法通常就是手术治疗。虽然手术简便易行，可以很快缓解鼻塞症状，但手术治疗缺乏针对性，存在治标不治本的缺点。如果过敏性鼻炎或感染因素仍然存在，当手术彻底摘除腺样体，可造成小儿的上呼吸道抗感染力和防御过敏原的能力降低，上呼吸道炎症可向下蔓延引发过敏性支气管炎、过敏性哮喘或肺炎等。而当部分剔除腺样体后则常常因病因没有治疗而导致腺样体肥大复发。因此不宜轻易进行腺样体手术，慎重掌握手术指征[3]。只有严重的腺样体肥大经保守治疗无效才考虑手术治疗。手术的方式以部分剔除为宜，尽量避免腺样体、扁桃体一起摘除的手术方式，以免呼吸道免疫屏障完全缺失。术后且应积极治疗原发病以预防复发。根据腺样体肥大的发病原因和发病过程分析，预防过敏原(如尘螨、霉菌)非常重要[4]。由于过敏性鼻炎和鼻窦炎以及常常合并的鼻后滴漏综合征，是导致腺样体肥大的最主要原因，因此消除气道过敏性炎症应该是腺样体肥大治疗的首要原则。目前最有效的控制气道过敏性炎症的药物是吸入糖皮质激素，既可有效控制炎症，又可避免药物的副作用。在通过spacer口鼻两用雾化罐经鼻吸入糖皮质激素，随着气道过敏性炎症的控制和水肿的消失，腺样体通常会萎缩，症状缓解后还要治疗腺样体肥大的病因——过敏性鼻炎或鼻窦炎，否则腺样体肥大还会在过敏性鼻炎或鼻窦炎的刺激下复发。

5.2经鼻spacer吸入糖皮质激素：由于腺样体位于鼻腔后部，普通的鼻喷剂很难将药物递送到腺样体部位，所以疗效不佳。研究表明吸入糖皮质激素可以有效缓解儿童腺样体肥大的鼻塞症状,并提示与腺样体缩小有关[5].可以借助spacer口鼻两用雾化罐将药雾递送到腺样体和均匀分布于整个鼻腔粘膜，通过控制住过敏性鼻炎和腺样体的炎症，从而使腺样体逐渐萎缩。

5.3抗组胺药物：主要用于帮助控制气道过敏性炎症，应该首选疗效好、副作用少、可以长期使用的第三代抗组胺药物[6]，包括左西替利嗪、地氯雷他定和非索非那定等。由于氯雷他定(开瑞坦)、特非那丁、息斯敏和扑尔敏等第一代和第二代抗组胺药物的嗜睡或心脏等副作用较大，已经逐步被临床淘汰。

5.4免疫治疗：包括改善过敏性体质的免疫治疗如脱敏治疗、抗过敏的免疫调节剂以及抗感染免疫药物均可以根据病情选择使用。

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