依靠症状体征,可初步判断小儿腺样体肥大

依靠症状、体征，可初步判断小儿腺样体肥大

腺样体肥大的诊断应围绕临床病史、鼻内镜检查或影像学检查等进行综合判断。对于婴幼儿，难以配合鼻内镜和影像学检查时，临床病史分析和医生的经验是非常重要的，大多依靠症状、体征即可判断。对于可以配合检查的学龄前儿童，应该依靠鼻内镜或影像学检查帮助确诊。关于腺样体肥大的诊断手段，由于CT和X线片检查会对儿童有所影响，建议＞5岁的孩子宜通过鼻镜检查来确诊。

腺样体肥大主要发生在儿童期，2～8岁是腺样体肥大的高发年龄段，＞8岁发病率明显下降。腺样体肥大的主要表现就是鼻塞，夜间鼻塞加重引起的睡眠障碍(打鼾等)是腺样体肥大的主要症状，大多数腺样体肥大症状主要发生在夜间睡眠的时间段。鼻塞和打鼾鼻塞是儿童腺样体肥大的最主要症状之一。

随着腺样体肥大堵塞后鼻孔的严重程度不同，其症状表现为不同程度的鼻塞。腺样体肥大表现为以夜间鼻塞为主，而白天往往没有太多鼻塞症状。由于鼻呼吸道狭窄，加上鼻分泌物的影响，主要表现为睡觉打鼾、睡眠时张口呼吸、呼吸音粗重、睡觉辗转反侧，初睡多汗、喜趴睡或头过仰位睡等，严重者睡觉时可突然憋醒，患儿表现为突然坐起，然后换个姿势再睡。喜欢趴着睡觉的儿童往往提示可能合并有鼻后滴漏综合征，趴睡则可以防止鼻涕后流从而使鼻塞减轻。因为鼻塞时进食影响口呼吸，可表现为进食缓慢过敏性鼻炎或鼻窦炎引起的鼻塞往往和腺样体肥大引起鼻塞相互叠加，从而使鼻塞加重。鼻塞常常可以诱发记忆力减退和注意力不集中等症状，出现学习成绩不佳或下降、嗅觉障碍、头痛不适、鼻塞，还常常出现擤鼻涕、反复吸鼻子等症状。

儿童打鼾是腺样体肥大的主要症状，通常从感冒后打鼾逐渐发展为经常打鼾而引起家长的警觉，所以，打鼾往往成为患儿家长主诉的主要症状。严重打鼾可以导致呼吸暂停、憋醒(表现为辗转反侧、蹬被子、突然坐起，经常变换睡眠的姿势和方向等)。具有鼻炎、鼻窦炎、鼻后滴漏综合征的症状因鼻炎、鼻窦炎引起腺样体肥大的儿童多伴有鼻后滴漏综合征(鼻涕后流)，所以经常因为没有鼻涕或鼻涕很少而误诊、漏诊，但患儿会经常有吸鼻子动作，或家长感到患儿有鼻涕但却擤不出来。有的患儿睡觉时可有吞咽动作，大多数患儿将鼻涕吞咽，部分可以经口吐出。合并过敏性鼻炎的患儿表现为口水多或有白色泡沫样痰，合并慢性鼻窦炎者可表现为黏痰或黄痰。

当儿童伴有过敏性鼻炎时，可有搓鼻子、揉眼睛(鼻痒和眼痒)等症状，遇到冷空气流清鼻涕或偶打喷嚏。伴鼻窦炎可有黄脓鼻涕，说话时有鼻音或语音含糊。过敏性鼻炎合并腺样体肥大的患儿由于鼻塞，过敏原不能被吸入鼻腔，所以打喷嚏、流鼻涕的症状可能并不明显，有的仅在腺样体肥大的早期有过敏性鼻炎的打喷嚏、流鼻涕等症状。由于鼻后滴漏分泌物流入支气管，许多患儿可伴有早晨或晚上咳嗽，或运动后咳嗽，往往以干咳和呛咳为主，咳嗽呈阵发性。鼻后滴漏严重者可以出现哮喘症状。

腺样体面容

腺样体肥大可压迫致上颌骨外凸，硬腭高拱逼压鼻中隔偏曲，致使鼻唇沟消失、牙列不整、上门牙外露；严重外凸者可以压迫血管而出现上门牙坏死(此时很容易误诊为龋齿)、牙齿咬合不良、上唇上翘呈拱桥状、下唇增厚外翻、鼻尖上翘，加上长期张口呼吸，致使面骨发育障碍，形成“腺样体面容”。由于缺氧导致面部肌肉活动乏力而出现面部表情呆滞，可以加重腺样体面容。正常面容及腺样体面容，见图1。生长发育迟缓由于75%的生长激素是在深睡眠时产生的，而腺样体肥大使患儿的睡眠常常处于浅睡眠状态，加上缺氧性睡眠，会严重影响孩子生长发育。另外，由于睡觉平躺时不受地心引力影响，是身高生长的最佳时段，所以腺样体肥大导致的缺氧性睡眠可严重影响身高的发育。大脑缺氧以及智力发育障碍由于夜间呼吸不畅导致缺氧性睡眠和睡眠质量差，从而造成患儿脑部缺氧，长期可以导致大脑发育比正常人迟缓。由于夜间休息不佳，患儿常表现为白天疲劳无力(幼儿表现为经常要求抱着)、精神萎靡、反应迟钝、注意力不集中、多动，部分患儿有头晕、面部表情呆滞。

由于腺样体肥大往往伴有鼻后滴漏综合征，当鼻涕倒流入消化道时，可以引起口臭、食欲不振、腹痛、便秘和营养不良等消化系统症状。营养不良可以加重缺氧引起的身体发育不良。由于鼻塞需要用口呼吸，而进食时不能张口呼吸，所以患儿往往进食缓慢，或不愿意进食馒头等硬食。

腺样体面容

腺样体面容是部分严重患儿的典型症状，也是医生直观感受到的第一个体征。表现为口唇增厚、上唇上翘呈拱桥状、下唇增厚外翻，可有鼻尖上翘、眼裂增宽、鼻根部皮肤紧张、鼻唇沟变浅或消失，严重者可以出现龅牙、面部表情呆滞。

上门牙体征

表现为上门牙外凸，上下牙齿咬合不良，上牙营养不良(表现为上门牙变色)，严重者可以出现上门牙坏死。

咽喉部体征

合并鼻后滴漏综合征的患儿，往往可以看到瀑布样鼻涕悬挂或流下，如果是清鼻涕，应该考虑腺样体肥大的病因是过敏性鼻炎；如果是黄鼻涕或黏稠鼻涕，应考虑腺样体肥大的病因是慢性鼻-鼻窦炎。约40%的腺样体肥大患儿可以合并扁桃体肥大，特别是长期张口呼吸的患儿。

鼻内镜检查

鼻内镜下可见腺样体肥大，表现为鼻咽部软组织充血隆起，鼻后部或咽后壁附着鼻腔分泌物。鼻内镜检查除了可以初步判断腺样体肥大的程度外，还可以判断腺样体肥大的病因，是否合并鼻后滴漏综合征。由过敏性鼻炎引起的腺样体肥大，经鼻内镜检查可以发现鼻黏膜苍白、水肿。由鼻窦炎引起的腺样体肥大经鼻内镜检查可以发现鼻腔或鼻咽部有黄色或绿色黏稠分泌物。合并鼻后滴漏综合征的患儿，可以看到腺样体表面或鼻咽部积聚较多分泌物。

病史和病因追溯很重要

病史追溯

由于腺样体肥大儿童的症状大多数是在夜间，就诊时可能没有任何症状，所以对于尚未确诊的腺样体肥大儿童，详细的病史询问、收集、分析格外重要。由于医生只能根据患儿家长的叙述(如打鼾)加以分析和判断，所以医生应根据腺样体肥大的症状仔细询问和系统分析后，再决定是否进行鼻内镜或影像学检查来协助确诊，以避免造成对孩子不必要的伤害。在缺乏鼻内镜或医院，病史分析就更为重要，其是做出腺样体肥大初步诊断的前提。

病因追溯

病因诊断对指导腺样体肥大的治疗是至关重要的，针对病因治疗是避免手术治疗的关键。应该详细询问患儿有无过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎或反复呼吸道感染史。需注意的是，对于过敏性鼻炎引起的腺样体肥大患儿，由于鼻塞严重而过敏原不能经鼻吸入，所以不一定有打喷嚏、流鼻涕等典型的过敏性鼻炎症状，但患儿经常搓鼻子、抠鼻子、揉眼睛以及吸鼻子，感到有鼻涕却擤不出来等鼻后滴漏症状可以协助诊断。

由于腺样体肥大往往发生于过敏性体质者，这可能与遗传因素有关。多数患儿可有过敏性疾病家族史，包括过敏性鼻炎、哮喘、过敏性皮肤病、药物过敏和(或)其他过敏性疾病家族史。许多腺样体肥大患儿常伴有过敏性鼻炎、过敏性咳嗽、过敏性皮肤病或哮喘等过敏性疾病。这些过敏现象可出现在不同时期、不同年龄阶段，其临床表现可以出现在不同的器官或系统，且可互相转换或并发。

腺样体肥大的病因众多，除先天性因素外，患儿后天的生活环境和生活方式也非常重要。腺样体肥大的发生和发展，常有其特殊的规律性，例如打鼾加重常与感冒或外环境(如季节、气候、接触过敏原或食物等)有关，当然也与机体内环境如免疫状态、营养状态以及精神情绪因素等有关。

诊断线索总结

上呼吸道狭窄或阻塞的症状该组症状主要发生在夜间，主要表现为睡眠呼吸异常，如睡觉呼吸音粗、打鼾、趴睡、睡觉辗转反侧、蹬被子、睡眠呼吸暂停、憋醒。鼻炎或鼻窦炎症状如搓鼻子或抠鼻子、揉眼睛，皱鼻子或眨眼睛，易误诊为抽动症或多动症。

鼻后滴漏的相关症状吸鼻子，觉察到患儿有鼻涕却擤不出来，睡觉时有吞咽动作，口水多，不经剧咳即有白色泡沫样痰、黏痰或黄痰，可以有早晚咳嗽或运动后阵发性咳嗽。鼻涕流入消化道可以引起口腔异味、腹痛、消化不良、食欲不振和便秘等消化系统症状。夜间缺氧性睡眠导致的症状初睡多汗，早晨不愿起床，白天运动易出汗，疲劳(如经常让抱着，喜趴在桌子上或身体愿意倚靠在物体上)，多动，注意力不集中，学习成绩下降，脾气暴躁，反应迟钝(比如经常家长一句话说几遍患儿才能反应过来)。

缺氧导致的身体和智力发育迟缓

症状身高偏矮、面部表情迟钝、记忆力不佳等。

腺样体面容和上门牙坏死通常在病情较重时出现。

多数患儿有过敏史如皮肤湿疹史、皮肤过敏史或药物过敏史。由于经常合并鼻后滴漏，过敏性鼻炎的患儿通常症状不典型，应仔细询问过敏性鼻炎(如搓鼻子、揉眼睛)的病史。部分腺样体肥大患儿可以伴有过敏性咳嗽(干咳为主)或过敏性哮喘病史。另外，患儿的近亲中可有过敏性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘、打鼾、皮肤过敏等，可对腺样体肥大的病因诊断提供帮助。

总之：通过病史询问寻找病因线索是腺样体肥大病因诊断中的重要组成部分，找出致病因素对腺样体肥大的保守治疗和避免复发是非常重要的。医生应启发患儿家长回忆每次发作可能的诱因，在确定病因后进行病因治疗。

编辑：牛静E-mail：niuxinyuan1