结合案例解答腺样体肥大诊疗中的疑惑

结合案例解答腺样体肥大诊疗中的疑惑

腺样体肥大，

面临是否手术的两难选择

某基层医师接诊了一位3岁男孩儿。家长代诉，患儿连日来鼻塞、流涕，前来就诊。查体：T36.9℃，P90次/min，R18次/min，血压未查。双侧扁桃体发红，Ⅱ度肿大，气管居中，双肺呼吸音清，无哮鸣音和干、湿啰音。遂按照上呼吸道感染和扁桃体炎之诊断，接诊医师给予了护彤颗粒、小儿咽扁颗粒、双黄连口服液治疗。3d后，患儿上述症状减轻不明显，家长要求换药。根据以往的治疗经验，接诊医师考虑患儿有鼻窦炎的可能。于是，在上述治疗的基础上加用利巴韦林颗粒和利君沙颗粒，嘱继续用药观察。但2周之后，患儿的症状并未完全解除。直到最近，家长述患儿时常有睡卧不安，说梦话，鼻塞加重，有时打鼾、呼吸续断、张口吸气甚至惊醒等症状，医院做进一步检查，以明确诊断。医院确诊为腺样体肥大。因腺样体堵塞后鼻孔，影响呼吸，医院给予糖酸莫米松鼻喷雾剂(内舒拿)保守治疗，并建议手术，以绝后患。

主要疑惑

以上是一位基层医师的接诊经历及患儿的后续治疗情况。他带着疑惑向笔者做了以下咨询，而这些疑问可能是诸多基层医师也想了解的内容，因此在本期专题中进行分享。主要疑惑有：①请对以上的诊疗过程给予点评，尤其是治疗方案是否正确?②请专家明示基层医生如何初步判断腺样体肥大?③排除其他疾病，孩子到底该不该手术?④如果不采取手术治疗措施，有何种保守治疗方法?⑤如果不治疗，会有何种后遗症?肥大是否会随年龄增长而自行消失?

疑惑解答

问题1：原来的治疗方案是否合理?

对于经常鼻塞、流涕的患儿，应先明确诊断。对于该例患儿，最终被确诊为腺样体肥大，因此考虑其鼻塞、流涕的原因可能为鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎或反复呼吸道感染。●如果是流清鼻涕，不发热，或伴有搓鼻子、揉眼睛或打喷嚏应该考虑是过敏性鼻炎。根据鼻黏膜苍白确诊后应该给予抗过敏药物治疗，首选第三代抗过敏药物，如地氯雷他定、非索非那定或左西替利嗪，这3种药物都可以用于6个月的儿童。第二代抗过敏药物(如息斯敏、特非那定、氯雷他定或西替利嗪)有心脏毒副作用，国外许多国家已经不用了，所以一定要慎用。过敏性鼻炎也可以通过吸入糖皮质激素治疗。●如是流黄鼻涕或绿鼻涕或伴有发热，应该是细菌性上呼吸道感染或鼻窦炎，在这样的情况下应该用抗生素或清热解毒的中药。如果是此种情况，则该位基层医师应用护彤颗粒、小儿咽扁颗粒、双黄连口服液是正确的。

问题2：基层医生如何初步诊断腺样体肥大?

对于经常扁桃体发炎和慢性扁桃体肥大的患儿，如果合并睡觉打鼾、鼻塞、张口呼吸、睡觉辗转不安、喜欢趴着睡觉、初睡多汗等症状，应该首先考虑有腺样体肥大的可能，拍一张鼻咽部侧位片即可确诊，做鼻内窥镜当然也可以确诊，但有一定痛苦，患儿不易接受，医院很少具备做鼻内镜的条件。如果没有拍片或内镜条件，通过笔者描述的上述症状也可以做出初步诊断。

经验分享：注意腺样体肥大的不典型症状●很多腺样体肥大的儿童由于鼻塞，呼吸不经过鼻腔，过敏原不经鼻腔吸入，所以即便有过敏性鼻炎也很少有打喷嚏、流鼻涕等典型的过敏性鼻炎症状。但患儿可能会有搓鼻子、揉眼睛等轻微过敏性鼻炎的症状。●鼻炎或鼻窦炎如果合并鼻后滴漏综合征(患儿表现为吸鼻子或感到有鼻涕擤不出来或吸鼻后有痰吐出)，患儿也不会经鼻孔流鼻涕，但会伴有运动后咳嗽、早晚咳嗽等，这是由于鼻涕倒流入气管刺激黏膜所致。另外，鼻涕倒流入消化道还会引起消化功能不良，引起口臭、腹痛或便秘等。

问题3：腺样体肥大患儿是否应该选择手术治疗?

尽量不手术摘除腺样体，人类的任何器官都是有用的，没有价值的器官早已退化。腺样体是人类重要免疫屏障，去除了腺样体也就失去了免疫防护屏障，如果一旦遭遇病毒、细菌或过敏原，则孩子更容易罹患支气管感染、肺炎、过敏性支气管炎或过敏性哮喘。因此，关于儿童腺样体肥大的手术问题，多年来一直有较大争议。笔者认为，由于腺样体是对人类有益的器官，所以尽量不要手术摘除。应积极寻找病因，去除病因随着现代医学的进步，目前国内外已有许多医生认识到很多腺样体肥大可以通过适当的药物治疗而使其萎缩。因为中重度腺样体肥大导致的长期缺氧会影响患儿的智力发育和身体发育，所以在确诊腺样体肥大后一定要针对病因进行积极治疗。腺样体肥大的病因主要包括鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎或反复上呼吸道感染，其中过敏性鼻炎是引起腺样体肥大的主要原因。找出引起腺样体肥大的病因再进行针对性治疗，大多数腺样体肥大患儿是可以避免手术而使腺样体萎缩的。哪些患儿需要手术治疗呢?对于经过针对病因的正确药物治疗而疗效不佳的，则可以考虑手术治疗。另外，对于腺样体肥大范围90%，且合并中耳炎、听力下降的患儿，也可以考虑手术治疗。

问题4：腺样体肥大可采取的保守治疗措施有哪些?

首先应积极寻找腺样体肥大的病因，大多数患儿通过病因治疗是可以避免手术的。以下将腺样体肥大常见病因(过敏性鼻炎、鼻窦炎或鼻后滴漏综合征)的治疗方案简述如下。一旦确诊患儿伴有过敏性鼻炎或鼻后滴漏综合征，首先应该通过经口鼻吸入雾化罐经鼻将针对病因的药物(如糖皮质激素气雾剂)准确递送到腺样体部位，从而消除包括腺样体在内的上呼吸道过敏性炎症。随着腺样体炎症和上呼吸道过敏性炎症的控制，腺样体可以萎缩。对于病因为慢性鼻窦炎的儿童，要积极治疗鼻窦炎，如采用清热解毒的祛敏消炎合剂，配合鼻腔冲洗、抗生素滴鼻，也可以考虑长期应用低剂量抗生素，但副作用较大。随着鼻窦炎的缓解，腺样体也可逐渐缩小，腺样体萎缩后，鼻塞和打鼾等症状自然就会缓解，从而避免手术治疗。

问题5：如果不治疗腺样体肥大能否随年龄增长而自行消失?

腺样体肥大是一种慢性病，罹患该病后，一定要积极治疗，否则可导致以下并发症：①缺氧性睡眠，进而影响智力发育和身体发育迟缓;②出现腺样体面容甚至上门牙坏死(注：腺样体面容是指由于腺样体肥大导致面骨发育障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以称为“痴呆面容”，一旦形成，恢复较为困难);③由于增大的腺样体可以压迫咽鼓管，从而引起中耳炎甚至听力下降。因此，确诊腺样体肥大后一定要找出病因积极治疗(必要时手术治疗)。关于腺样体肥大是否随年龄增长可自行消失的问题，目前已经发现腺样体可以随着年龄的增长而变小，通常在6岁以后腺样体不再增大，8岁就开始逐渐萎缩，但也有成年后不萎缩的病例。虽然绝大多数儿童的腺样体可随着年龄增长而萎缩，但萎缩后的腺样体在今后人生中是否还具有免疫防御功能目前尚无研究。建议：腺样体肥大患儿尽量不采取手术摘除的治疗方案，而是积极寻找病因，去除病因。腺样体肥大的病因主要包括鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎或反复上呼吸道感染，其中过敏性鼻炎是引起腺样体肥大的主要原因。

结语

综上所述，可以认为过敏性鼻炎或慢性鼻窦炎是腺样体肥大的主要病因。但是为什么有的患儿过敏性鼻炎或慢性鼻窦炎不会诱发腺样体肥大或哮喘，而有的却会引发腺样体肥大甚至哮喘呢?这主要与患儿是否合并鼻后滴漏综合征(鼻涕向后倒流)有关。鼻后滴漏综合征主要是由于患儿的鼻后孔较低等解剖学因素导致的，同时患有鼻后滴漏综合征的鼻炎或鼻窦炎患儿的炎性分泌物更容易向后倒流而刺激腺样体。由于鼻涕倒流症状隐匿更容易使病情迁延发展，久之则导致腺样体肥大，甚至倒流入支气管内引起反复不愈的咳嗽和哮喘。由于平卧位更容易发生鼻涕倒流，这可能是过敏性咳嗽或过敏性哮喘夜间频繁发作的主要原因之一。特别是鼻窦炎的炎性分泌物也可能倒流入消化道，这可能是腺样体肥大患儿往往有口臭、腹痛、消化不良等胃肠道症状的主要原因。

就医指南

周六上午就诊地址及预约方式：

青岛上医仁家中医馆（原青岛医珍堂）