儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗及未来

首都医科医院许志飞倪鑫

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）是常见的儿童睡眠呼吸疾病，儿童发病率高达1%～5.6%。正常睡眠有促进儿童生长发育的特殊意义，因此睡眠呼吸障碍可能会影响到儿童体格发育、神经认知发育、血压、心脏自主神经功能以及内分泌代谢水平，并对其成人期心、脑血管疾病的发病产生影响。随着社会经济的发展，我国营养性疾病和感染性疾病的发病率已逐步下降，儿童睡眠呼吸疾病因而显得日益突出。现就儿童OSAS的治疗及未来在治疗方面需要解决的问题做一介绍。

腺样体扁桃体切除术（adenotonsillectomy,TA)

一、腺样体、扁桃体切除术是儿童OSAS一线治疗，部分患儿手术后有OSAS残存或复发

年，美国儿科学会收集整理过去10年关于儿童睡眠呼吸障碍治疗的大量文献后指出，儿童OSAS最常见的病因为腺样体、扁桃体肥大，因此，对于腺样体、扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSAS患儿，腺样体、扁桃体切除术是首选的治疗方法。与传统的冷器械手术相比，热技术能减少手术时间和术中出血，但会造成周围组织的热损伤，增加迟发出血率，减慢愈合过程。目前尚无一种器械可以达到治愈效果最好、术后疼痛最小、术后出血最少等所有优点。扁桃体的切除方式有两种，全切和部分切除。一项研究表明73%的儿科、耳鼻咽喉科医生会选择扁桃体全切控制OSAS，97%医生会选择全切来控制复发性咽炎。扁桃体部分切除在术后疼痛及恢复正常饮食方面优于全切，但术后扁桃体可能复发，就长期控制效果而言，扁桃体部分切除是否能够等同于全部切除，尚需要有客观观察指标的、大样本对照研究。由于单独腺样体切除不能解除口咽部的阻塞，故对于腺样体、扁桃体肥大的OSAS患儿，只行腺样体切除术是不够的。黏膜下腭裂是腺样体切除的相对禁忌证，对于此类患儿可进行腺样体部分切除，但术后应行睡眠监测复查。

近年来一些关于OSAS儿童腺样体、扁桃体切除术效果评价的研究发现，部分患儿手术后仍有OSAS残存。一个欧洲多中心的研究报道，高达62.8%的患儿术后仍有打鼾症状且睡眠监测结果不正常。很多学者指出，单纯手术并不能解决所有的问题。对有些OSAS患儿，需要术后追踪和后续治疗。研究显示，影响手术后残存或复发OSAS的危险因素包括：OSAS严重程度（中重度）、肥胖、鼻部疾病、其他基础疾病（脑瘫、漏斗胸）、牙裂和颅面因素、非洲裔美国人、小年龄以及OSAS家族史、哮喘病史等。

二、轻症儿童OSAS是否需要手术有争议

对于轻度OSAS的治疗，是手术还是保守治疗尚无定论。年新英格兰医学杂志发表的一项儿童OSAS手术治疗效果的随机对照研究发现，与观察组相比，尽早行腺样体、扁桃体切除术，可改善OSAS症状和睡眠监测结果，并提高生活质量，该研究认为，即使是轻度的OSAS儿童也应积极手术。但该研究也发现，手术治疗较之观察组，对患儿注意力和执行力的改变并无差别。

也有学者认为，手术面临出血、疼痛、麻醉意外、感染等各种并发症，且由于轻度OSAS术前睡眠监测的结果本不严重，手术后相应指标的改善也不明显，因此，对轻度OSAS患儿，可以应用抗炎药物保守治疗。由上可见，轻症儿童OSAS的治疗选择尚无共识，仍需更多临床研究的证据。

三、术后残存或复发的OSAS患儿的后续治疗

若患儿发生术后OSAS残存或复发，需对其进行评估，制定进一步的治疗方案。Tagaya指出中重度OSAS患儿术后往往因腺样体再次增生而导致OSAS复发。对于复发的患儿，是再次手术切除，还是应用药物治疗减小腺样体组织，仍待进一步研究。对于其他原因导致的OSAS残存或复发，应进行对因治疗，如体位疗法、控制体重、口腔正畸等，此时，营养、口腔等相关专业人员的参与显得尤为重要，而当前国内对于OSAS患儿的后续综合管理，还缺乏学科之间的会诊和转诊体系。低危的OSAS患儿腺样体扁桃体切除术后，OSAS残存概率为13%～29%，而肥胖患儿OSAS残存的概率为73%。有研究指出，减重对治疗OSAS有益，因此肥胖患儿应控制体重，调整饮食习惯，加以适量运动。研究发现异常肥胖的青春期儿童，减重手术使体重平均下降58kg后，OSAS也得到明显的改善。但关于减重手术对儿童OSAS的治疗研究尚缺乏高质量的证据。OSAS患儿具有下颌后缩、颏部后缩、舌骨位置低、下面高增加的面型，颅面和气道形态异常可能是其患OSAS的潜在病因，所以，对符合条件的OSAS儿童开展口腔正畸治疗，是对腺样体、扁桃体切除术治疗的重要补充。较为典型的治疗方式有下颌前导、横向扩弓和上颌前方牵引。研究证实口腔矫治器是治疗OSAS的口腔装置中最有效的装置，且不良反应少。主要不良反应是唾液多、口腔干燥、颞下颌关节疼痛和牙齿不适。有变应性鼻炎或鼻阻塞疾病、严重牙周病、牙齿松动的患儿均不适于此疗法。

药物治疗

一、药物治疗的理论基础

研究表明，OSAS患儿夜间反复缺氧和觉醒可以导致局部和系统炎症，如C反应蛋白、白介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α等在OSAS患儿明显升高，这些炎症因子在OSAS发生和进展中起到关键性作用，可导致上气道淋巴组织的增生并促使内皮细胞功能异常、血压调控失衡、认知功能受损，因此，抗炎药物成为治疗OSAS和防止并发症形成的新思路。

二、抗炎药物有效治疗儿童轻中度OSAS的证据

Brouillette报道，使用鼻用激素6周后，与安慰剂组相比，患儿呼吸紊乱指数及最低血氧饱和度明显改善。Kheirandish报道使用鼻用激素6周可以缩小腺样体体积，且效果维持至少8周，进一步肯定了鼻用激素在治疗轻度儿童OSAS中的作用。

除了鼻用激素，另有研究发现，OSAS患儿腺样体或扁桃体组织中过度表达半胱氨酸白三烯受体-1，尿液中白三烯水平也明显高于对照组。Goldbart等关于白三烯受体拮抗剂治疗2～10岁轻中度OSAS患儿的随机对照研究证实，经过每日应用白三烯受体拮抗剂治疗12周后复查PSG，患儿阻塞性呼吸暂停指数明显降低，症状明显好转，复查X线片腺样体体积也明显缩小，故提出白三烯受体拮抗剂可以作为轻中度OSAS的新型、无创的治疗方法。

三、药物治疗的适应证、疗程等有待明确

药物治疗的探索刚刚开始，关于药物的疗程，既往研究从1～16周不等，而对于停药后OSAS是否会复发，至今仍缺乏长期随访。因此，关于药物治疗的适应证、疗程、停药后的远期疗效等，还需要研究证实。同时，单独或者联合使用鼻用激素和白三烯受体拮抗剂的效果有无差异，以及不伴有过敏性鼻炎儿童药物治疗的指征，都有待进一步研究。

无创通气（Non-invasiveventilation,NIV)

无创通气包括持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（bilevelpositiveairwaypressure）。在单纯腺样体、扁桃体肥大的患儿，扁桃体、腺样体切除术能够保证完全解除上呼吸道梗阻。然而，当患儿伴有颅面、颈部畸形，以及上呼吸道畸形等情况时，扁桃体、腺样体切除术只能部分解决呼吸道梗阻的问题。而在某些病例，外科手术可能无法实施甚至是禁忌的。在这种情况下，无创通气（non-invasiveventilationNIV）尤为有用。NIV这种无创技术较气管切开病死率明显减低，且生活质量更高。因此，美国儿科学会在儿童OSAS的诊断治疗指南中指出，无创通气可应用于扁桃体、腺样体手术无效或禁忌的OSAS患儿。

目前，儿童中CPAP应用最多，主要应用于有手术禁忌证或复杂的OSAS患儿，如先天性畸形、神经肌肉疾病、遗传代谢性疾病（如21-三体综合征、黏多糖病），也可作为达到外科手术年龄之前的一种暂时性治疗，以及腺样体、扁桃体切除术后的补充治疗。国内最近对儿童无创通气治疗随访长达8年的研究证实，儿童睡眠呼吸障碍中的一些特殊人群需要呼吸支持，该治疗方法在儿童睡眠呼吸障碍患儿可以有效实施，从而减缓基础疾病的进程，提高生活质量。

儿童无创通气面临最大的挑战是依从性差，文献报道NIV治疗依从性差主要与母亲教育水平低相关，同时还与种族、患儿年龄、社会家庭支持水平相关。在我国，提高社会和父母对睡眠呼吸疾病的







































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